Наблюдения Натальи Майчук указывают на приход к нам пациентов с различной степенью миопии, что отражает мировую тенденцию увеличения случаев рефракционных нарушений. Особенно заметно растет число людей с миопией, и прогнозы говорят о том, что к 2050 году примерно 50% населения мира будут страдать от этого заболевания, из которых 20% будут иметь высокую степень миопии. Такое распространение миопии волнует специалистов, особенно учитывая, что высокая степень миопии часто сопровождается удлинением глазного яблока свыше 26 миллиметров, что уже является не просто рефракционным нарушением, а дегенеративным изменением, способным привести к серьезным последствиям для зрения.
Исследование ретинальных проблем
Особенно интересна докторская диссертация, посвященная анализу ретинальных проблем у пациентов с удлиненной передне-задней осью глаза. В исследовании подробно рассмотрена частота развития ретинальных осложнений у людей, у которых длина глазного яблока превышает 26 миллиметров. Результаты показывают, что у 44% пациентов наблюдается диффузная хориоретинальная атрофия, а у 24,5% — очаговая атрофия. Такие изменения в структуре глаза, как растяжение его оболочек и увеличение аксиального размера, приводят к следующим патологическим последствиям: повреждение мембраны Бруха, истончение сосудистой оболочки, потеря клеток ретинального пигментного эпителия и усиление атрофических процессов в макулярной зоне. Эти изменения значительно увеличивают риск развития миопической макулопатии.
Интерес офтальмологов к миопической макулопатии
В последние годы значительно возросло количество публикаций и интерес офтальмологов к проблеме миопической макулопатии. Это заболевание может привести к серьезным, инвалидизирующим последствиям. Согласно прогнозам исследователей, к 2050 году около одного миллиона человек могут потерять зрение из-за миопической макулопатии, что подчеркивает ее высокую распространенность. Заболевание прогрессирует, и основным фактором риска является увеличение переднезадней оси глаза.
Несмотря на агрессивный подход рефракционных хирургов к операциям, в последнее время в офтальмологических клиниках усиливается внимание к контролю над миопией. Важность этого подхода подтверждается участием в конференциях, на которых хирургическая тематика отходит на второй план. В клиниках активно изучаются и внедряются новые технологии для контроля миопии. Это особенно важно, так как пациенты, взрослея, часто переходят к рефракционной хирургии. Чем меньше начальные рефракционные нарушения у пациента, тем лучше прогнозы в долгосрочной перспективе.
От чего зависит успешный исход операции
Современный уровень развития рефракционной хирургии позволяет достигать высоких результатов, и успешные операции с идеальными рефракционными параметрами становятся обыденностью для хирургов. Однако, исход кераторефракционных операций в значительной степени зависит от предоперационного состояния роговицы и гомеостатических резервов организма. Изменения роговицы, вызванные ношением контактных линз, как показывают научные исследования и наш клинический опыт, являются ключевыми факторами, увеличивающими риск постоперационных дисрегенеративных осложнений.
Ношение контактных линз для людей с высокой степенью миопии часто является более комфортным и удобным решением, чем очки. Как правило, однажды опробовав контактные линзы, высокомиопные пациенты редко возвращаются к использованию очков. В результате, особенно среди людей с высокой миопией, контактные линзы используются на протяжении длительного времени.
Оценка состояния пациента
Исследования иностранных ученых демонстрируют множество патогенетических механизмов, вызывающих изменения глазной поверхности из-за длительного использования контактных линз. Мы также уделяли значительное внимание этой проблеме и разделили кератопатию, связанную с контактными линзами, на три степени в зависимости от ее выраженности, что позволяет нам варьировать подходы к лечению пациентов.
Основная причина, по которой рефракционным хирургам так важно оценивать состояние глазной поверхности перед операцией, заключается в том, что любое хирургическое вмешательство вызывает комплекс альтеративно-воспалительных реакций. От эффективности гомеостатических компенсаторных процессов зависит исход кераторефракционной хирургии.
Многие хирурги не уделяют достаточно внимания оценке состояния глазной поверхности, что я часто наблюдаю в своей клинической практике. Пациенты с осложнениями после рефракционных операций, такими как стойкая нейротрофическая эпителиопатия или незаживающие эрозии роговицы, часто обращаются к нам. Это свидетельствует о том, что риски не были должным образом учтены хирургом перед проведением операции, что приводит к необходимости последующего терапевтического вмешательства.
Три степени кератопатии
· На основе нашего клинического опыта, мы предлагаем классифицировать кератопатию на три степени. Легкая степень кератопатии представляет собой начальную стадию функциональных изменений, которая хорошо поддается обратному развитию. Обычно, отказ от ношения контактных линз на период от одной до двух недель перед операцией позволяет полностью устранить эти изменения, и пациенты не испытывают осложнений во время кераторефракционной хирургии.
· В случае средней степени кератопатии, которая уже включает органические изменения и соответствует синдрому сухого глаза легкой или средней степени, простого прекращения использования контактных линз недостаточно. В этих случаях рекомендуется применение различных методов медикаментозной подготовки и более длительный перерыв в ношении линз, чтобы максимально улучшить состояние роговицы и выбрать хирургическое вмешательство, минимизирующее риск развития синдрома сухого глаза после операции.
· Кератопатия тяжелой степени, представляющая собой дегенеративную стадию с серьезными последствиями, такими как десквамация поверхности эпителия, потеря нервных волокон, нарушение адгезии базального эпителия к мембране, редко подходит для операции. Хирурги обычно не рекомендуют проводить вмешательство на таком этапе, поскольку прогноз для развития крайне неблагоприятный и часто сопоставим с синдромом сухого глаза тяжелой степени.
Кто приходит на лазерную коррекцию зрения
В рамках исследований состояния глазной поверхности у пациентов, приходящих на лазерную коррекцию зрения, мы отметили значительное количество различных рисков. Особенно часто к нам обращаются люди, длительно использующие контактные линзы. Недавно мы ввели в практику новый диагностический прибор — систему, интегрированную в фото-видео щелевую лампу, которая позволяет за 5-7 минут провести тщательную оценку состояния глазной поверхности. С помощью этого оборудования мы получаем высококачественные изображения и данные для анализа развития синдрома сухого глаза, его степени тяжести, и составляем протоколы, которые затем включаем в медицинскую карту для дальнейшего динамического наблюдения.
В ходе нашего исследования, в котором участвовало около двухсот человек без предварительного отбора, обратившихся к рефракционному хирургу, приблизительно 40 процентов страдали от легких испарительных форм синдрома сухого глаза. Эти пациенты чаще всего — женщины, использующие нарощенные ресницы, перманентный макияж и обильную косметику, что влияет на функционирование мейбомиевых желез, нарушает выработку липидного слоя слезной пленки и её стабилизацию.
Как победить синдром сухого глаза
Возникает вопрос: почему мы, хирурги, часто критикуем контактные линзы, в то время как сами можем способствовать развитию синдрома сухого глаза? Это действительно обоснованная претензия, поскольку наши рефракционные операции, особенно клапанные и поверхностные, могут вызывать нейротрофическую эпителиопатию из-за повреждения нервных волокон подэпителиального сплетения. Эти операции временно денервируют роговицу, что приводит к LINE-синдрому.
Однако стоит отметить, что нервные волокна в роговице восстанавливаются: через 5-6 месяцев после поверхностных операций и 8-12 месяцев после клапанных операций, нервная функция обычно полностью восстанавливается, и симптомы сухого глаза купируются.
Операции для минимизации синдрома сухого глаза
Если у пациента уже есть факторы риска, такие как нарушения слезообразования до операции, мы должны минимизировать усугубление синдрома сухого глаза. В этом контексте технологии рефракционной экстракции лентикулы, такие как операции ReLEx SMILE и CLEAR, представляют собой отличные варианты для пациентов. Эти методы не требуют формирования роговичного клапана, не ведут к пересечению нервных волокон и не нарушают новообразованные сосуды, благодаря маленькой, двухмиллиметровой центральной инцизии для мобилизации лентикулы. Таким образом, эти операции позволяют минимизировать риск индуцирования синдрома сухого глаза и повреждения новообразованных сосудов, эффективно корректируя рефракционные нарушения.
Современная операция по коррекции близорукости занимает всего 2-3 минуты и позволяет эффективно устранить рефракционные нарушения у пациента. Рефракционные хирурги работают с тем, что принес пациент — исходное состояние его глаз определяет результат операции и подход, который мы выбираем. Часто к нам приезжают пациенты из других городов на короткий срок, и мы не всегда успеваем полностью подготовить их к процедуре, что иногда приводит к необходимости отложить операцию, вызывая недовольство у пациентов.
В этой связи, мы обращаемся к вам, докторам, которые длительно наблюдают за пациентами: оценивайте состояние глазной поверхности и максимально подготавливайте их к возможной операции. Если пациент долго использовал контактные линзы и это привело к изменениям в состоянии роговицы, мы просим вас по возможности восстановить её состояние, чтобы к моменту операции роговица была в оптимальном состоянии. Это обеспечит лучшие условия для проведения рефракционной хирургии.